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財團法人防癌教育基金會

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*號請務必填寫

　

「101年度戒檳種籽衛教人員培訓計畫」報名表
姓 名
 *
性別
 男
服務醫療院所

醫院機構 *
服務單位 *
飲食習慣
 葷
身分證字號
 *
連絡電話
 日 *

夜 *

手機 *
緊急聯絡

 

 姓名 *

關係 *

電話 *
地址
 *
出生年月日
 範例：1911/1/1 *
E-mail
傳真

參訓人員專業類別 請務必填寫
參訓類別

申請國建局「醫院癌症醫療品質提升補助計畫」之相關人員
戒菸門診計畫之相關人員
各縣市衛生局(所)人員
里(區)長

是否登錄公務人員學習時數認證
 是 否*
是否參加過99-100年戒檳班種籽教師培訓課程
 是 否*
是否登錄醫事人員繼續學分認證
 是 否*
參訓場次 請務必填寫
 北區
  1. 身分證字號等相關資料僅供辦理保險、登錄學習時數等使用，資料完全保密，請務必填寫，謝謝。
  2. 報名後請來電確認是否報名成功02-2809-9595#15 康小姐
  3. 因名額有限，報名經審核通過者如不克參加，請務必來電取消，以利候補人員遞補。

＊舉辦日期如有變動，將公佈至本會網站，請密切上網查看或來電詢問，謝謝。

 
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