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*號請務必填寫

　

「101年度戒檳種籽衛教人員培訓計畫」-診所戒檳衛教課程
姓 名
 *
性別
 男
服務醫療院所

診所機構 *
服務單位 *
飲食習慣
 葷
身分證字號
 *
連絡電話
 日 *

夜 *

手機 *
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 姓名 *

關係 *

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出生年月日
 範例：1911/1/1 *
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傳真

參訓人員專業類別 請務必填寫
是否登錄公務人員學習時數認證
 是 否*
是否登錄醫事人員繼續學分認證
 是 否*
參訓場次 請務必填寫
 北區-101年8月29日 板橋亞東醫院
  1. 身分證字號等相關資料僅供辦理保險、登錄學習時數等使用，資料完全保密，請務必填寫，謝謝。
  2. 報名後請來電確認是否報名成功02-2809-9595#15 康小姐
  3. 因名額有限，報名經審核通過者如不克參加，請務必來電取消，以利候補人員遞補。

＊舉辦日期如有變動，將公佈至本會網站，請密切上網查看或來電詢問，謝謝。

 
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地址: 25170新 北 市 淡 水 區中 正 東 路 二 段 29-2 號 30 樓
電 話: ( 02 ) 2 8 0 9 - 9 5 9 5
 
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