● 基金顧問-趙興隆醫師專欄

淺談放射治療與新近之發展【 三軍總醫院 放射腫瘤部 專科醫師 趙興隆 】

一、放射治療的對象：

很多人會將放射診斷科（一般俗稱的放射科）和放射腫瘤科（或稱為放射治療科）混為一談，其實一般人稱的放射科是指利用儀器設備來幫助診斷疾病的一種醫學行為；但目前亦有些醫療機構的放射診斷部門開始施行一些介入性的步驟，以期達到治療的目的（但主要還是以診斷為主）。

放射治療（即一般人俗稱的電療）顧名思義是利用放射線來進行疾病治療的一種醫療行為；兩者間使用的放射線設備不同，產生的能量放射治療更是遠高於放射診斷。那麼有那些疾病是可以用放射線來治療呢？是不是只有惡性腫瘤呢？那倒未必，除了惡性腫瘤以外，尚有許多良性腫瘤或是組織增生的情形可以利用放射線來治療，例如腦下垂體瘤，抑制疤痕組織的生長或是降低冠狀動脈術後再發生狹窄的機會等等；那除了腫瘤以外，另有一些非腫瘤的情形亦可利用放射線來達成治療的目的，如男女性的不孕術，特殊情況下輸血的血品照射，顱內動靜脈畸形，三叉神經痛的治療及 骨隨移植 等等 …… 。

二、放射治療的原理：

放射線是一種可以使物質游離或激發的電磁波或高速帶電物質，它對人體主要是作用於細胞染色體，它可直接或間接的撞擊 DNA 分子而引起 DNA 股斷裂，但這種直接命中的機會很少發生，大部份都是間接影響所致。由於細胞中百分之七十是水，放射線與水作用後，可產生具強氧化性質的游離根，此游離根可輕易地將 DNA 分子的氫抽取出來，而造成 DNA 股斷裂。超過百分之九十的放射線影響皆是由於間接的影響。放射線所造成的 DNA 股斷裂有單股，雙股兩種，單股斷裂通常可修復，雙股斷裂則經常造成細胞死亡。

那有人會問，正常組織不也會跟著被破壞掉嗎？其實 DNA 被破壞後是有可能再被修復的！但因為正常組織的修護能力比腫瘤組織來得好，因此傳統的放射治療是分次來完成 ( 大部分的病人一個星期接受五次治療，每日治療一次 ) ，所以醫師在考量病人的病情後決定了治療的次數與劑量，以便可以做到將放射線的作用盡量發揮在腫瘤細胞而將正常組織的傷害減到最低。事實上，治療的次數，每次治療的劑量，總劑量，以及治療的天數，均與放射治療的生物效應有關，並影響著腫瘤的治療效果與正常組織的急性、慢性反應 ( 副作用 ) 。

三、放射治療的方式：

一般放射線治療給予的方式可分為體外放射治療 ( 又稱遠隔放射治療 ) 和由體內來進行的放射治療 ( 又稱為近接放射治療 ) ：

•  體外放射治療：接受放射治療前 ，一般均要經過模擬攝影定位的步驟，這是一個標定治療靶區的過程，先利用熱塑膠模具或真空靠墊等的輔助工具來固定患者治療部位的姿勢，再利用 X- 光透視的方式來找出病灶的中心位置或是利用目前較先進的電腦斷層模擬攝影機來執行，再藉助電腦運算和影像重組的能力設計出最適合的治療照射角度、劑量分配和射束形狀 ( 形狀的形成可藉由鉛檔塊或是多葉準直儀的運作來達成 ) ，以期給予病灶最適合且足夠之輻射劑量，避開重要的正常組織，避免日後可能的副作用之產生，並交由治療機來執行。•  近接放射治療：因為從體外放射治療不可避免的會照射到病灶週遭的正常組織 ，因此利用穿透能力低、穿透距離短的一些射線由病灶的內部或鄰近地區向外部給予治療，便可免除前述的困擾，但缺點是治療範圍較小。若病灶或腫瘤的接鄰區域有人體自然的管腔，我們便可經由這些管腔來給予 放射線治療 ，是謂腔內治療，如子宮頸癌、鼻咽癌、食道癌和氣管內生性腫瘤等；另外如一些固體腫瘤本身或附近沒有適合的管腔可供利用，我們亦可利用外科手術的方式將一些空心導管平均的刺入這些需要治療的腫瘤內，再將放射線射源經由這些導管的管腔送入腫瘤的內部，甚至是植入患者的腫瘤內部給予放射線治療，是謂組織插種。

四、放射治療機的種類：

1. 體外放射治療時使用的機器大致分為兩種，一種是早期放射治療常用的鈷六十遠隔治療機，也就是俗稱的鈷六十。這一類機器是利用放射線元素鈷六十在蛻變過程中產生的 γ 射線經由一定的距離照射到病人身上的病灶而產生治療的效果，但是這一類機器治療較深部的腫瘤時，它所產生的副作用較大，目前多已淘汰。另一種機器就是目前各大醫院常用的直線加速器。它可以產生穿透距離較深的高能量 X 射線與穿透深度僅達數公分的電子射線，經由一定的距離來照射病人身上的腫瘤；使得醫師在臨床上有較多的選擇來治療病人。例如治療皮膚癌等接近皮膚表層的腫瘤時，僅須使用電子射線即可達到不錯的治療效果，也因為它治療的效果僅達到皮膚下數公分處，所以不致影響較深層的正常組織，治療後的副作用也因此減少；而治療深部腫瘤如子宮頸癌時，則使用高能量 X 射線，並可因其物理特性，使得放射治療後產生的副作用諸如骨盆腔部位皮下組織纖維化等情形較鈷六十少很多。另外還有一種具高線性能量轉移 (LET) 特質的射線，如質子、負π介子及某些重離子等，此類高 LET 射線的主要優點除了生物學性能，還有些高 LET 射線亦同時具有物理學上的優點，其射線具有可對腫瘤深度照射比一般 ( 低 LET) 射線高得多的劑量和對腫瘤前後的正常組織僅照射很少劑量的特性。但機器價格昂貴，國內短期無法普及。

2. 再來就是用於 近接放射治療的 近接治療機，係使用特殊放射線元素作為射源。

五、放射治療的副作用：

放射治療所引起的副作用分兩類： 急性副作用 ：通常在治療過程發生，通常是可以恢復的，而且大部份可以用藥物來減輕症狀。例如腦部照射可能會有頭痛、頭暈、掉頭髮，頭頸部照射可能會有口腔黏膜發炎、口乾、頸部皮膚發紅或脫皮，胸腔照射可能會有吞嚥疼痛、咳嗽、肺炎，腹腔骨盆腔照射可能會有噁心、嘔吐、腹瀉、頻尿、排尿困難、裡急後重等現象發生。 慢性副作用 ：通常在治療結束半年後才發生，多是無法恢復的，但是有些仍可用藥物來控制改善。如腦部照射達到一定的劑量後可能會有聽力減低、腦下腺功能低下、腦部壞死，頭頸部照射達到一定的劑量後可能會有皮膚纖維化、皮膚毛細血管擴張、口乾、肺尖纖維化、下頷骨壞死、慢性中耳炎、牙關緊閉，胸腔照射達到一定的劑量後可能會有肺纖維化、食道狹窄、慢性咳嗽、肺炎，於腹腔骨盆腔照射達到一定的劑量後可能會有直腸結腸炎、出血、腸阻塞、膀胱狹縮、不孕等等的情形發生。

六、放射治療的應用與新發展：

放射治療係屬於局部治療的一種方式，應用上像 某些腫瘤的治療係以放射治療為主的 ，如鼻咽癌、中後期的子宮頸癌和前列腺癌等； 併用於為了器官功能保留之保守性手術之後 ，如 喉癌 、 乳癌 、 低位直腸癌 、 肢體惡性軟組織肉瘤 等；其他像合併化學治療作為根除性手術前、後的輔助性治療，如局部而廣泛的病灶或是有淋巴轉移的腫瘤；再來就是用於症狀緩解的姑息性治療，如骨轉移、門靜脈腫瘤栓塞之再打通，復發或頑固的殘餘腫瘤等；另外亦有應用於其他一些如前述之非腫瘤的情形。由於電腦運算能力的快速進展及電腦放射影像重組能力的進步，使放射腫瘤醫師可以清楚的了解腫瘤與正常組織器官的空間立體關係，因而開啟了三度空間放射治療之門。

好處包括有

(1) 可以精確的掌握腫瘤目標區，增加放射治療劑量以提高局部控制率而予以摧毀。

(2) 避開重要器官，減少附近正常組織的傷害，進而降低了併發症發生率。

而近來 放射治療的新技術有：

•  三度空間順形放射治療：從立體觀點，藉助放射治療計畫為病患計算出 適當的射束角度、照野數目、射束比重、 照射範圍的大小、形狀等之各項治療條件， 使各個方向之放射線劑量集中於腫瘤內，期使放射治療的高劑量曲面能順著腫瘤形狀而分佈。

•  強度調控放射治療 ： 對於某些腫瘤形狀非常不規則、腫瘤太接近重要器官、某些重要器官對放射線相當敏感，這些情況都會侷限腫瘤劑量的投予，凡此皆造成 三度空間順形放射治療 在技術上的缺欠及不足。 強度調控放射治療 的發展，可以解決以上 的難題， 它可以 將 每個 照野再分割為許 多個射束小單位，其中每個射束小單位的強度依不同位置而加以調控，使得腫瘤厚度較大的位置得到較高強度之放射劑量，腫瘤厚度較小或穿透重要器官的位置得到較低強度之放射劑量。而在治療照野內所需的不同相對強度，有賴快速的電腦執行反覆運算，透過最適化的步驟，直到所運算出的強度分佈最符合事先所輸入之治療目標及劑量限制。

•  影像監控放射治療：放射治療的過程中需要患者治療姿勢的維持不變，以確定每次的照射或是每次照射的過程裡射線均能持續準確的照射在醫師所預定的治療區域而無偏差 ( 如患者的呼吸，咳嗽或身體移動等都會影響到治療的準確性 ) ，所以發展出另一套將前述的設備再加上了一些影像監控的儀器，如於每個射束治療執行前機器會先擷取 X- 光影像或是利用小射束的電腦斷層機來擷取影像，交由電腦來判斷治療部位的誤差值，若是超過了容許限制，則機器將自動停止治療，以維持治療的品質。 近年來放射治療已有長足的進步， 副作用顯著降低、治療成果再突破 ， 不少患者在聽到「放射治療」這個名詞的第一個反應就是恐懼，以為只有病情嚴重或者是癌症末期的人才需要接受放射治療，更誤會放射治療一定會引起皮膚焦黑或掉頭髮等反應。其實不然，現在的 副作用也多落在可接受的範圍內，患者應該摒棄那些過時或其他一些不正確的觀念，勇敢的配合醫師來接受放射線的治療。

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