●腦瘤治療的新選擇(立體定位放射手術)

 

　立體定位放射手術的發展主要源自1940年代末期立體定位手術的萌芽與成功，而其中一位瑞典神經外科醫師(Leksell)，更是功不可末。他有鑑於當時腦部手術的高死亡率，經過不斷的研究改良，終於在1951年首次提出立體定位放射手術的理論及技術，並治療第一個病患。

此後，以Leksell為首的科學家們利用立體定位儀並陸續配合深部X光機或同步迴旋加速器等作治療，由於當時的深部 X光機的能量太低，並不適合治療深部腫瘤，而同步迴旋加速器則設備昂貴且使用不便，所以直到1967年，第一部以鈷六十為射源的立體定位放射治療機(因為利用鈷六十射源所釋放的伽瑪射線來治療，別稱「伽瑪刀」)才問世。

在此之前，美國及蘇俄亦開始使用質子射線作相關的治療。而採用直線加速器作立體定位放射手術起步較晚，法國在1982首次將該機改裝來治療患者，美國則從1986年開始發展，並於1992年量產具有優良軟、硬體設施的高精密度直線加速器(因為利用直線加速器所產生的超高能量X射線來治療，故別稱「X光刀)。

總之，目前全世界立體定位放射手術主要分直線加速器、鈷六十治療機及粒子射線治療機三大治療系統，彼此互有所長，治療結果亦大致相近。不過直線加速器主要因價格上的優勢，且不作立體定位放射手術時又可用來治療其他部位的腫瘤，因此裝機量最多，伽瑪刀其次，而粒子射線治療機 (如質子、氦離子、中子等)僅限於歐、美、日少數幾個研究機構才有，根據1992年中統計顯示，全世界共有3部粒子射線治療機及32部伽瑪刀，然而單是在北美洲使用直線加速器者已超過140部。國內目前除台北榮總使用伽瑪治療機外，其它教學醫院如台大、三軍總醫院、林口及高雄長庚等皆採用直線加速器進行立體定位放射手術。

定點聚焦的治療特性

　　 立體定位放射手術的原理，簡而言之，就是藉著精準的立體定位系統，使不同方向來的高能量放射線能在一次治療中精確的集中於顱內病灶，以發揮定點、聚焦的治療效果。治療時它如同一把無形的手術刀，但沒有傷口、不流血、也少有感染的可能，此外更沒有全身麻醉及開腦手術本身的危險性。若與傳統體外放射治療相較，立體定位放射手術的特點在於「小範圍、單次、高劑量」照射，且較能避免周邊正常腦組織受到不
必要的照射。

四大階段完成治療

　　治療步驟基本上可分上定位架、獲取影像、治療計畫、及進行治療四大階段，以下特別針對本院目前採用的X光刀治療法其治療流程作一說明：

　　1.打上定位架 :神經外科醫師在患者相對固定位置(一般在兩額骨及兩頂骨附近)以酒精性優碘作局部消毒，然後在其皮下注入1+1麻藥，最後藉著特製螺釘將立體定位架固定於病患皮下及骨膜上。

　　2.獲取影像 :打上定位架後，將病患送入放射科作電腦斷層或磁振照影等檢查(若為血管瘤須加作腦血管攝影)。

　　3.電腦治療計畫 : 將檢查後獲取之影像經光纖網路或光蝶片傳回放射腫瘤部內經電腦治療計畫系統讀取影像資料，之後由放射腫瘤醫師會同神經外科及放射診斷醫師於電腦系統內標定病灶及鄰近重要器官(眼球、視神經、腦幹等)後，電腦治療計畫系統可將之重組形成三度空間的立體影像，並依據影像與立體定位儀之相關位置，計算出腦內病灶的三度空間座標值，而放射治療醫師及物理師，則依據不同條件模擬各種可能的照射方式，最後並選取最適當的一種治療計畫預備治療。

　　4.進行治療：依據治療計畫所擬之條件，藉由X光刀(6 MV Linacs)來治療病患。

臨床治療的適應症

　　立體定位放射手術發展至今已近三十年，全世界各地在這些年均快速發展。以伽瑪刀為例，根據國際伽瑪機學會的統計，接受伽瑪刀治療的病患數已超過27,000人，其中以動靜脈畸形(俗稱血管瘤)的治療經驗最多，占治療總人數的1/3左右，其他則為部份良性或惡性腦瘤及一些神經功能性疾病。前述有關腦瘤的治療多運用於腦下垂體瘤、聽神經瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、松果體瘤、顱骨底脊索瘤、顱骨底軟骨肉瘤、神經膠質瘤、轉移性腦瘤等，而功能性疾病則包括治療疼痛、行為障礙等。

良性腫瘤療效佳

　　華盛頓大學的Phillips教授分析30篇文獻的報告，並比較不同疾病分別以不同治療機照射後的結果，發現不約八成患者的腫瘤獲得有效控制率，且不同的治療儀器對疾病控制的療效果均差不多，唯一例外的是荷爾蒙分泌型腦下垂體瘤的治療，似乎以粒子射線治療機的結果較佳，作者解釋其中可能的原因在於，所引用有關粒子射線治療的文獻其控制率所採行之標準較寬，即使治療後血清荷爾蒙值未降至正常，但臨床症狀已獲改善者都列為有效(Phillips et al:J Clin Oncol,1994)。該文亦指出伽瑪刀治療的病灶大都比以直線加速器或粒子線治療機者小，這與射源本身的物理特性及治療機設計上的差異有關。

對於體積小於5cm3 的病灶，上述三大治療系統皆適合，但對於體積介於5-25cm3 者，則後兩者似乎比伽瑪刀更容易，而對於體積大於25cm3 者則以粒子射線治療機最適合。原因乃在於質子或其他重粒子射束在經過人體時，其能量的散失會集中於行程的末端，產生特有的布格高峰(Bragg peak)，因此更有利於精確的劑量分布及最少的正常組織傷害。

國外另有專家報告九佰例動靜脈畸形的患者經伽瑪刀治療後，長期追蹤的結果發現控制率達83%，治療後因畸形血管破裂再出血的比率僅3.7%，副作用亦只有3%，成效頗佳。致於腦部轉移癌經立體定位放射手術治療後亦達82-89%的控制率。

　 　　常見的高惡性分化的神經繆質瘤，目前大都以手術合併傳統放射治療為標準治療，然而其效果並不理想，立體定位放射手術的發展是否帶來了新的希望呢?由於目前的經驗太少、治療結果追蹤時間短，因此尚無法肯定其療效。此外，這類腦瘤腫特別容易形成週邊組織浸潤性侵犯，因此立體定位放射手術，理論上只適合針對經傳統體外放射治療後的殘餘瘤，作小範圍的加強治療或治療局部復發的小病灶。

團隊治療的組合

　　立體定位放射手術無疑是放射治療技術的一大革新，對於小的動靜脈畸形或深部良性腫瘤而言，它確能達到精確安全而有效的要求。但這種高科技、高精密度的醫療工作，不僅要有優良的設備，更須要訓練有素的神經外科醫師、放射診斷科醫師、放射腫瘤科醫師、醫用物理師、放射線技師 、醫學工程及護理等多組專業人員的團隊合作才能 完成 。

尚待突破之處

　　立體定位放射手術尚待改進的地方仍多，諸如改善立體定位儀及相關設備；將目前單次高劑量的治療改成方便可行的分次(fractionated)治療，以放射生物學的觀點而言，更適合治療惡性腦瘤 ； 改善放射影像的解析度及影像重組的精確性 ； 使用具有多葉式(multileaf)準立儀的立線加速器作三度空間順形放射治療(conformal radiotherapy)以取代目前以延伸照射筒(extension cone)對準目標治療的方法，如此可使放射線的高劑量區更能順著腫瘤的形狀而分佈。不論如何，就腦部病灶的治療而言，這種準確而安全的非侵襲性治療，確實是腦部手術或傳統放射治療外的另一新選擇。

 

 

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