●哪些肝癌適合開刀？

肝癌可不可以開刀，並不只是根據前述的期別而已，很重要的一個指標是病人本身肝硬化的程度。若是肝硬化已經相當嚴重，那麼，即使只切掉一小部分，病人仍可能因肝臟功能不足而很快陷入肝昏迷、肝衰竭等情況。

一個基本上的判定標準是，肝癌只長在其中一葉，而切除這一葉後，留下來的肝臟還可以擔負起術後的復原工作以及日後的生活。

以日本而言，目前對外科治療是採取非常慎重的態度，在《臨床醫學》書中指出，必須要「正確評估肝癌的進行程度和肝功能的預備力，再選擇手術的方式」。而「有被膜的單發性小型肝癌（ 2 公分以下），出現在肝功能良好的肝臟表面」，被認為最合適進行手術。

這種病人手術後併發症少，也可有治癒機會，但是，病人本身在這個時期多半毫無症狀，加上小肝癌在超音波下也並非每個醫師都找得出來，因此臨床上不容易發現。

楊博勝醫師指出，肝癌切除手術的成功與否，決定於病人的肝功能，肝功能的評估主要是依據腹水的有無、總膽紅素的值、白蛋白的總量及 ICG （ Indocyamine Green Clearance ）藥物被肝臟排出的速率來決定。

病人有沒有腹水是能否接受手術的首要考慮，若手術前能利用利尿劑控制腹水，仍可考慮手術，但如果腹水無法控制，則表示肝功能很不好，手術的風險相當高。

血中總膽紅素的值代表肝臟的代償能力（為補償沒有作用的部位而產生的能力）。一般而言，此值如在 2 以上，手術的風險較高；此值在 1.6 到 1.9 ，可以做核出術（好像削水果時把核心挖個洞，把內藏的子取出來一樣），也就是只能小範圍的把癌組織挖出來，而不是整個腫瘤部位的切除；若在 1.1 到 1.5 之間，可以進行小範圍的肝部分切除。不過，此數值僅能做參考，因為各醫院總膽紅素值的標準不一，外科醫師會視情況來決定如何手術。台中榮總一般外科吳誠中醫師則認為，只要總膽紅素的值在 4.5 以下就可考慮手術，但相對地只能做較小範圍的切除。

再來，醫師會根據 ICG 藥物十五分鐘的殘留比例（簡稱為 ICGR15 ）來決定切除的範圍。若 ICGR15 值正常（小於 10% ，意思是 90% 的 ICG 藥物在十五分鐘內已被肝臟代謝而排出血液），則可將整個右葉全切除，甚至右三區域（右葉前、後兩區域，加上左葉的中區域）全切除，或左三區域（右葉前區域加上左葉的中、側兩區域）全接除。 ICGR15 值愈大，能切除的範圍愈小， ICGR15 值高達 40% 時，最多只能做核出術，也可能不建議病人接受手術。

不過即使有以上原則，能否手術、切除範圍仍必須由專門的肝臟外科醫師視病人情況而決定。例如原本較小的左葉如果代償性的增生變大到足夠的體積時，也許就可將右葉全切除而病人仍能存活。
楊博勝醫師指出，一般而言，Ｂ型肝炎引起的肝硬化可能要三、四十年後才出現，因此在單一腫瘤、而且肝功能尚可的情況，也許會以開刀為首要考慮。換句話說，如果醫師告訴病人，他的肝癌必須手術切除，其實代表他的身體狀況不錯。

但是，若是Ｃ型肝炎，根據經驗，發生肝硬化的速度比較快，而且 C 肝病毒導致的肝癌多發性的機會較大，常常在瘤尚小時開刀取掉，幾個月後又發現有其他的瘤長出來。

手術方法
肝臟手術時，醫師會依據肝切除的範圍及方式來決定皮切的方式，有像 BENZ 商標型（兩側肋骨下緣及往肋骨中央的劍突方向皮切），或從右側肋骨下緣及從劍突方向皮切等。

進 入腹腔後，一般醫師會先檢查整個腹腔的情況，再看看有無腹水，有無其他臟器的問題（例如此肝腫瘤是否為大腸直腸部位轉移來的癌），有無淋巴轉移，有無肝臟 外轉移，看看肝硬化的程度（從肝臟表面可大約判斷），或摸摸肝臟除了預定切除的部位外有無其他的腫瘤。如果和手術前的診斷沒有不同情形時，才會開始照原定 的計畫做肝臟切除。

在做肝臟手術時，醫師會根據狀況來決定是否將膽囊切除。膽囊在人體中主要的功能是貯存膽汁，如果被切除，其功能可被總膽管取代。膽囊切除後病人只要注意飲食，便不會有太大的問題（如不要吃油膩的食物，否則會發生像腹瀉那樣的脂便現象）。

膽囊可能要先切除
切除膽囊是因為肝癌病人經手術切除後復發的機會很高，如果肝功能夠好或腫瘤的情況可以再開刀的話，一般建議再次手術將腫瘤切除，若是肝癌復發而無法再接受手 術時，大部分病人會接受血管栓塞的治療。在做栓塞治療時，有部分病人供應膽囊血液的動脈也會被栓塞，結果造成急性膽囊炎，甚至膽囊因壞死而化膿，危及生 命。

此外，有時外科醫師為了減少肝臟切除過程中的失血量，在肝臟切除前會先控制肝門靜脈及肝動脈進入肝臟的血流，而膽囊正好位在肝門靜脈及肝動脈進入肝臟右葉的附近，所以外科醫師會為了手術的方便性，先將膽囊切除。

接著，醫師會把將肝臟「固定」在腹腔內的一些韌帶切除，但會看腫瘤的位置、大小及手術的方式來決定要切除幾條韌帶，總之，要使肝臟能「游離」出來，以方便切除及止血。

醫師將肝臟游離後，再開始做術中超音波的檢查。首先利用術中超音波確定腫瘤的位置，測量其大小及腫瘤和附近血管的相關性，另外醫師會將整個肝臟檢查一下，看看除了術前檢查出的腫瘤外，有無其他的腫瘤，因為有時術前的檢查會有死角處或偽陽性（懷疑有問題，但實際上沒問題）。

接著就要決定切除範圍，切除的邊緣距離腫瘤邊緣儘可能超過 1 公分以上，以避免局部復發的可能。但有時因腫瘤位置太靠近大血管或病人的肝功能不好而無法達成 1 公分距離的目標。

肝臟血流極為豐富，因此，控制手術過程中的出血量，是很重要的原則。日本的統計即發現，若是手術中出血量在 500cc 以下的，病人的死亡率只有 1.5 ％，但如果在 2000cc 左右，死亡率有 10 ％， 2000 到 5000cc 之間，提高到 20 ％，若是出血量在 5000cc 以上，那麼更不樂觀了，死亡率會高達 50 ％。
這裡的死亡率指的是病人在手術後一個月內死亡而言，一個月內的死亡可視為手術本身所引起。目前一般較大醫學中心的肝癌手術死亡率在 5 ％以下。

出血量的控制
那麼，如何使出血量降低呢？用夾子夾住出血點，而且，最好避免大部位的缺血，也就是說，若手術目的是在切除右葉的腫瘤，那麼只要夾住通往右葉的血管即可，而且，每夾住十五分鐘要放開五分鐘，以免該部位因缺血而全部壞死。

台 大外科教授林天佑生前著名的「手指切開術」曾造福不少病人，這是以手指很快的分開腫瘤和組織部位的一種方法，由於手指靈活，因此比用手術刀節省手術時間。 但現在已有一種超音波切除吸引器，利用超音波的原理把肝臟組織震碎，同時吸走，由於它可以辨識血管、膽管和一般組織的不同，由醫師調整所要切除的組織硬 度，因此，大大減少了手術中的意外和出血量，也大為縮短手術時間，提高病人的存活機會。

一般說來，正常人的肝臟切除後只要留下約 30% ，即可維持生命，問題是，肝癌病人中高達 85 ％均合併有肝硬化，所以，在一百名肝癌病人中，約只有二十人可以手術治療。

不過，即使不能開刀，也並不意味病人沒有希望，事實上，國家衛生研究院陳立宗醫師即指出，酒精注射對於小型肝癌（小於 2 公分）已被證實有「相同於手術」的存活機會。

酒精注射
「如果可以達到同樣的效果，為什麼要開刀？」在外科醫師再三強調早期小型肝癌一定要開刀的同時，內科醫師卻有不同的看法，馬偕醫院王蒼恩醫師說，如果腫瘤不是很大（ 3 公分以下），而且數目不是太多（３個以下），他會先考慮給病人打酒精。

可說是台灣酒精注射做得最多的仁愛醫院王朝欣醫師說，由於超音波診斷技術的進步，「小型肝癌事實上已變成是內科就可以治療的疾病。」他說，肝癌病人使用開刀或酒精注射，五年存活率和復發率看起來是差不多的，「既然如此，病人何必多挨這一刀？」

 

 

 

這個方法是日本的 SUGIURA 醫師在 1983 年首先使用的，利用純酒精可以殺死癌細胞的原理，「目前被認為是局部治療肝癌最有效的方法之一」。不過，陳立宗醫師指出，病人的情況和醫師的技術有很大的關係，若是醫師沒受過很好的訓練，可能在注射時不能把癌組織完全消滅。

在 健保給付制度下，一些大型醫院在選擇治療方式時，難免受到「利潤」的影響，而做出或許不一定是對病人最有利的決定。譬如，叫病人開刀，醫院可以申請到比酒 精注射高好幾十倍的費用，「我不能說醫師全部都是向錢看的，但其中難免有少部分在替病人決定療法時，會被這個因素影響。」王朝欣說，酒精注射的健保給付是 一千兩百元，做一次超音波是七百五十元，都和開刀差得很遠。

仁愛醫院大約從 1986 年開始對肝癌病人注射酒精。「一開始我們都只敢找不能開刀，而腫瘤又不是太大的病人來試。」王朝欣說，那時候對怎麼打、酒精的濃度和劑量都不是很清楚，態度非常的保守。

後來，由於台大醫院提出「酒精注射沒有效」的報告，他在 1987 、 88 年間停了一年左右，直到日本方面不斷有一些效果良好的報告，仁愛醫院才在 1989 年再度開始進行此項治療，直到今天，「仁愛醫院打酒精最內行」已成為該院的招牌，內科病床中有一大半都是肝癌的病人。

打酒精主要是靠超音波來引導，因此，醫師的技巧有很大的關係，譬如有些部位的腫瘤，雖然看得到，針卻打不到，有治療上的死角，仁愛醫院使用一種二氧化碳超音波，可找到一般超音波找不到的腫瘤，使得醫師的診斷工具又多了一項。

醫師會使用 21 號針直接插到腫瘤部位，先抽一些細胞出來，如此則同時有病理學的資料，之後再打入 2 到 5 ㏄（視腫瘤的大小而定）純度 99.8 ％的酒精。

「怎麼打，我們事先當然要有個計畫，通常是先打中間，之後再打周圍，這樣可以使得酒精很均勻的擴散到整個腫瘤內。」做多了，自然累積了不少心得，譬如，一次打入的酒精量最好不要超過 10cc ，插入的針不要超出腫瘤部位再拉回來，否則酒精會往這個傷口流，不會在局部停留，殺死癌細胞的效果就會打折。

還有，這個 10cc 當然不是一次就打進去的，要仔細的，隔幾分鐘再打，王朝欣醫師說，酒精打進去後，不但破壞癌組織，也會阻塞血管，結果腫瘤變得硬硬的，若是隔幾天再來追加，會困難得多，所以，最好是一次把該注射的量和部位都做好。

最好一週打兩三次
另 外，對於無法一次處理完的肝癌，他的經驗是，最好一週打個兩三次，不要一週只打一次，這樣效果會差得多。為什麼「有的醫院」一週只打一次？有人解釋，這還 是和健保的給付有關。一週三次的話，當然病人最好是住在醫院裡了，但是，這種不開刀只注射酒精的病人，占了醫院的病床，醫院實在無利可圖，於是，有的醫師 「便宜行事」，自動改為一週打一次，病人不必住院，但「結果當然會比較差。」

如果病人肝硬化的情況不是很嚴重，腫瘤長在比較邊緣部位、好切時，可以考慮開刀。但「大部分病人如聽到不必開刀，多半比較高興。」

所以，小型肝癌首先考慮開刀的說法並不見得適用所有的病人，醫師主觀的看法，以及支援醫師的態度很重要，而這也更顯示尋求「第二意見」的重要。

目前比較中肯的看法是，對 2 、 3 公分以下的小型肝癌，不管是打酒精或是開刀，都有一半會再復發，而兩年存活率都在 65 到 80 ％之間。可能是台灣肝癌手術次數紀錄保持人的台大外科李伯皇醫師表示，究竟哪一種方法對病人好，該院將進行比較嚴謹的雙盲試驗，故目前尚無定論。

很多病人開刀後沒幾個月又長出新的腫瘤來，不論是病人的身體情況或主觀意願，都不合適再開刀，這時，腫瘤又還小，打酒精是最好的選擇，最重要的是，經過此種治療的病人，生活品質不會受到太大的影響。

注射酒精後可能造成擴散
日本病理方面的研究指出，高度分化癌經過酒精注射後，會加速其「去分化」，也就是新生的細胞會愈來愈不像肝細胞，使得癌細胞更容易擴散，因此執行上要更加小心。 最近有醫師提出使用醋酸比酒精結果更好的報告，這兩種材料的作用原理基本上是相同的。

 

top