●2010年度抗癌新聞

◎從子宮頸癌的預防 談子宮頸癌疫苗【2010/03/09】

財團法人防癌教育基金會董事長 熊佩韋
亞東醫學中心放射腫瘤科主任

癌症已經連續27年蟬連台灣民眾10大死因的第一名，根據衛生署公佈96年國人癌症登記統計，有75769名國人罹患，平均每6分56秒就有1人被診斷為癌症，罹癌人數最多的癌症是大腸癌，連續兩年都是第一，其次是肝癌、肺癌、乳癌與口腔癌；至於癌症發生率，女性乳癌仍高居第一位。子宮頸癌(侵襲癌)、子宮頸癌的發生率及死亡率分別是女性癌症的第五名及第六名，仍然嚴重威脅婦女的健康。

子宮頸癌可被治癒
子宮頸癌是可以被早期發現且有機會完全治癒的癌病，衛生署自1995年開始推廣「6分鐘護一生」的子宮頸抹片(以下簡稱抹片)宣導至今已邁入第16年，目前早期檢出子宮頸原位癌比例已超過子宮頸侵襲癌的比例；同時也讓子宮頸癌的5年存活率提升到74%，已超越美國的71%及英國的61%。研究資料顯示，大規模子宮頸抹片檢查可降低60∼90%子宮頸癌發生率及死亡率。在台灣，自1995年開始至2008年，婦女子宮頸癌年齡標準化死亡率下降了一半；由1995年每10萬人口11人死亡降至2008年每10萬人口4.7人死亡，而子宮頸侵襲癌標準化發生率下降46%。

抹片檢查的篩檢率仍有待提升
根據健康局2008年台灣健康行為危險因子監測電話調查結果，30∼69歲婦女3年內曾接受抹片檢查的比率達70%，另依據子宮頸抹片篩檢報告資料庫分析，截至2008年約有86.7%的30∼69歲婦女曾做過抹片檢查，3年內曾做過的比率為56%！但有不少女性第一次的抹片是因為懷孕，才由婦產科醫師在初次產檢時幫她們做的，這些數據和國外動輒70、80％的數據比起來，顯示台灣女性接受子宮頸抹片的機率還是偏低，且抹片有所謂之「偽陰性」，有可能漏檢子宮頸癌，每次抹片檢查的準確率大約是60%到70%，因此我們呼籲凡是有性經驗的女性，無論年齡大小都需做定期的抹片檢查，尤其是太早有性行為者、多重性伴侶、早婚、生育子女較多或子宮頸曾受病毒感染者，更須特別留心。我們也建議婦女可於月經後，至婦產科門診檢查，當在做抹片時只要深呼吸放輕鬆即可，並不會感到疼痛或不適。檢查前2天必須避免陰道沖洗及避免盆浴，勿使用陰道塞劑、殺精蟲劑或潤滑劑。檢查前前一晚不要有性行為。檢查完畢後，少數人會有幾天血絲樣、咖啡色的分泌物，此乃正常的反應，毋需擔憂。

人類乳突病毒(Human Papillomavirus，HPV) 是元凶
人類乳突病毒（HPV）是一種很普遍的病毒，總共包含100 多種不同類型的病毒株，大部份無害，其中約 40 種會感染人類的生殖器官，有15種有致癌性。主要感染途徑是透過性接觸傳染，估計七到八成有性生活的人在一生中會遭到人類乳突病毒感染，而多數感染人類乳突病毒的患者沒有任何病徵，且大部分的人類乳突病毒感染與它所造成的輕度細胞病變，即使不治療也會自動痊癒，只有少部分會持續感染，長時期的刺激子宮頸細胞，再加上其他引發癌症的因子，在未來10 到20 年有可能發生癌前病變，甚至演變為子宮頸癌及尖形濕疣( 俗稱菜花 )。有些人類乳突病毒被列為「高風險病毒類型」如第16、18,31,33 型病毒等，其中以第16型和第18 型的感染最常見也最為重要。它們可以引致子宮頸癌，其他的被稱為「低風險病毒類型」，它們與生殖器疣有關。子宮頸癌的發生高峰期是35到45歲的婦女，而子宮頸細胞的癌前病變則大約更提了5到15年，也就是從20到40歲。

子宮頸癌前病變少有症狀
子宮頸癌大部份症狀都出現在侵襲性癌第一期以上，其中包括(1) 陰道分泌物增多，或帶異味或血絲、(2)不正常的陰道出血─不規則出血、性交後出血、停經後出血及劇烈運動後出血、(3)下腹疼痛或局部疼痛、(4)頻尿或裡急後重感、(5)癌細胞如侵犯到膀胱或直腸會有血尿、血便；如波及到輸尿管會出現少尿、無尿或尿毒症。但治癒率最高的子宮頸上皮內腫瘤(屬於癌前病變)，卻少有症狀而容易被忽略，唯有靠例行性的抹片檢查及HPV病毒檢測方能將其篩檢出來。

子宮頸癌三大防治策略
有效的癌症防治包括預防、篩檢和治療三大策略(1)增加抵抗力：適度運動、注意均衡飲食、避免油膩及刺激性飲食、生活要正常、充分睡眠與休息。(2)避免菸、酒：這是致癌的高危險因子，二手菸也一樣！(3)性行為及生育方面要注意：性行為發生年齡不要太早（指18歲之前）、單一性伴侶、不要太早生小孩（22∼35歲最佳）、注意性行為前後衛生、最好請男性戴保險套。(4)施打子宮頸癌疫苗。(5)有過性行為的婦女至少每年做一次抹片檢查。若加作HPV檢測為陰性, 則可每三年作一次抹片檢查(抹片加上人類乳突病毒的檢測，則篩檢正確率可以達到97%)。(6) 停經後或曾作子宮切除的婦女仍需定期做抹片檢查。(7) 有婦科異常症狀應及早就醫。

零期癌100%可痊癒
在零期時的治療，只要將子宮切除，若仍想生育則可只切除子宮頸。一旦癌病進入侵襲性之第一期或第二期的上半期，則是以子宮根除手術或放射治療來治療。所謂「子宮根除術」除了切除子宮外，還須切除雙側卵巢、淋巴節、部份陰道及子宮頸旁的軟組織，此外， 也要合併兩側骨盆腔淋巴腺切除；第二期下半期、第三及四期上半期則以放射治療合併化學治療為主。零期治癒率可達100％，第一期癌達80％∼90％，第二期達60％∼80％，第三期降到35％∼45％，第四期15％∼25％。

子宮頸癌疫苗
子宮頸癌疫苗是繼Ｂ型肝炎疫苗之後，第2種可以幫助人類「預防」癌症發生的疫苗。台灣有七成的子宮頸癌是由第16、18 型病毒株持續感染引起。葛蘭素史克（GSK）和默沙東（MSD）兩家藥廠所研發的兩種子宮頸癌疫苗，主要都是針對人類乳突病毒第16、18 型感染具有保護力，但子宮頸癌疫苗僅能預防常見的人類乳突病毒感染，預防大部份子宮頸癌的發生，但非100%預防且不能治療已受到病毒感染。

(1)嘉喜（Gardasil）疫苗：
人類乳突病毒疫苗嘉喜（Gardasil）是一種四價人類乳突病毒（第6、11、16、18 型）基因重組疫苗，它可用來預防感染HPV16和18這兩種造成70%子宮頸癌的人類乳突病毒(HPV)，以及造成90%生殖疣的HPV6和11。此外，一篇針對約1萬1千名15歲至26歲年輕女性所做的研究顯示，這種疫苗對於預防10種造成另外20%子宮頸癌的HPV病毒也有38%的效果。總之，它可以預防子宮頸癌前期或分化不良的病變和癌症、陰道及外陰部癌前期或分化不良的病變、尖形濕疣（俗稱菜花），核准的使用對象為9-26 歲女性，需有醫師處方才能施打。

(2)保蓓（Cervarix）疫苗：
第二家子宮頸癌疫苗保蓓（Cervarix）也已獲得衛生署核准上市，許可施打對像為10到25 歲女性（但澳洲、馬來西亞等地都擴及45歲），保蓓（Cervarix）除了預防人類乳突病毒第16、18 型外，對第 45、 31 型也有交叉保護力，目前臨床研究保護年限至少可達 6 年，至於效果則持續追蹤中。

疫苗的接種方式
人類乳突病毒疫苗的接種採肌肉注射，完整的接種須在六個月內完成三劑疫苗注射，施打的時程是在首次劑量後第2個月及第6 個月完成第二和第三劑。若無法按時接種，最晚應該在一年內完成三劑疫苗注射，對於只接受過一劑或兩劑疫苗接種的保護效果仍不得而知，因此建議接種者應如期完成三劑疫苗接種。

誰適合接種子宮頸癌疫苗？
建議接種年齡為 12 至26 歲的女性，9 至12 歲的兒童宜由家長在諮詢醫師意見後決定接種與否。由於9-26 歲婦女同時感染兩種以上高危險HPV 型別的比例不高，所以即使已有性行為仍可接種。理論上，從沒有性經驗之女性施打子宮頸癌疫苗可以獲得疫苗保護之最大效益，但已有過性行為之女性仍可施打，不過若於接種疫苗之前即已感染疫苗所含之人類乳突病毒型別，疫苗即無法預防因已感染型別所引起之疾病。

誰不適合接種子頸癌疫苗？
如果有下列情形時，在接種前必須先
告知醫師，由醫師評估是否應接種疫苗：
(1)曾對子宮頸癌疫苗產生過敏反應。(2)有出血性疾病及不能在手臂上打針者。(3)因基因缺陷或感染愛滋病毒等，以致免疫力衰弱者。(4)已懷孕或計畫即將懷孕者。(5)正發燒至37.8℃以上者。(6)正在服用或即將服用任何藥物者。(7)正罹患子宮頸癌或癌前期的女性。

懷孕婦女可以施打子宮頸癌疫苗嗎?
目前尚無直接醫學證據證實懷孕期間婦女不能施打子宮頸癌疫苗。國外甚至有人數達數千個的研究案例指出，在施打子宮頸癌疫苗30天內懷孕的女性，其流產率、死產率與其他沒有施打子宮頸癌疫苗的女性都是一樣的，胎兒狀況也都正常。子宮頸癌疫苗在孕期用藥上屬於B級（動物試驗結果無法證明有害，人體試驗結果顯示無危險性），基本上對胎兒來說是安全的，但為避免孕婦擔心，以及產生不必要之醫病糾紛，因此不建議於懷孕期間施打子宮頸癌疫苗。

疫苗可能造成的副作用有哪些？
目前最常通報的副作用包括有：注射部位疼痛腫脹、搔癢發紅及發燒、噁心、暈眩，曾有發生呼吸困難的案例通報，但很少見。

施打子宮頸癌疫苗後，仍需作子宮頸抹片檢查嗎?
例行的子宮頸抹片檢查仍是必要的，其理由如下：(1)目前核准之子宮頸癌疫苗，僅能預防
16、18 型所引起之子宮頸癌前期病變及癌症，除此之外，仍有多種會引起子宮頸癌之人類乳突病毒亞型。(2)如果沒有如期施打子宮頸癌疫苗，會
影響疫苗的效果。(3)如果在施打疫苗前已經感染過人類乳突病毒，疫苗效果也會受到影響。

結論
子宮頸癌是全世界女性的癌症死因第二名， 初期的子宮頸癌大都是沒有症狀且不會痛的，使得許多人延誤治療的先機。人類乳突病毒感染是造成子宮頸癌最重要的危險因子，人類乳突病毒是經由性行為傳染，非常普遍，許多人都有被感染而不自知。子宮頸癌疫苗能預防多數子宮頸癌的產生，建議在未罹病前就作好預防工作，最好趕在孩子們開始性接觸前注射較果較好，除了因為沒有性行為，感染HPV的風險較低外，最重要的是十多歲的女孩經疫苗注射後產生的抗體濃度較其他年齡高，預防效果更顯著。

同時已有研究證實，目前上市的HPV疫苗具有長期的免疫記憶，而免疫記憶是長期保護的重要標記。我們仍要提醒大家的是即使接種了子宮頸癌疫苗，也絕不能就認為自己不會再被人類乳突病毒所感染，要完全防範子宮頸癌，仍應該定期接受子宮頸抹片的檢查；至於性行為方面，也不能以為有疫苗的保護，而有浮濫的性接觸，如此才能有效預防人類乳突病毒的感染，免於子宮頸癌的威脅。

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