一.前 言

肺癌在臺灣過去數年來是男性第二常見的癌病，在女性也位居第四。放射治療在肺癌，或作為輔助治療、或扮演主要治療，是肺癌除手術之外最主要的治療方法。

二.主要內容:

肺癌的流行病學與分類 　　

發生肺癌的原因，吸煙是主要罪魁禍首，早有定論。國外研究顯示，男性肺癌患者有80%與吸煙有關，女性肺癌病人則有75%與吸煙有關。不吸煙的人得肺癌者，有17%乃 是因為二手煙之害。 　　

肺癌組織病理分為鱗狀上皮(squamous cell)癌、腺癌(adenocarcinoma) 、大細胞癌(large cell) 、及小細胞(small cell)癌。過去發生率以鱗狀上皮癌為最多，但近年來已有改變。以行政院衛生署編印的民國八十三年全台癌病登記資料為例，在3,197例有病理報告之案例中其發生率分佈如下：腺癌38.2%、鱗狀上皮癌32.8%、小細胞癌10.1%、大細胞癌1.0%。男女比例為：腺癌1.6:1、鱗狀上皮癌5.4:1、小細胞肺癌8.7:1，其中腺癌明顯的女性病人比例較高。 　　

小細胞肺癌是一種惡性重大的癌病，雖屬肺癌的一種，但無論其胚胎學的起源處、治療的方法與預後，均與其它的肺癌有別。因此一般討論肺癌，均大分為非小細胞肺癌與小細胞肺癌兩大類。 　

肺癌的分期標準與治療方法的選擇 　　

非小細胞肺癌：肺癌選擇治療時主要依據期別與病人身體狀況。一般而言，第一、二期的非小細胞肺癌以手術為主要治療，放射治療在手術後作為輔助治療，以減少局部復發。第三期又再分IIIa與IIIb三期，是選擇手術或放療為主要療法的一個分野。IIIa期指所有T3或N2、M0的病人；T3包括了以下幾種情形：腫瘤侵犯胸壁、橫膈膜、縱膈腔肋膜、位於主支氣管但離carina少於兩公分、侵犯心包膜、或造成atelectasis或整側肺之阻塞性肺炎。N2的定義是：同側縱膈腔淋巴結或subcarinal淋巴結轉移。 　　

凡是T4或N3便是IIIb期的病人所謂IIIb期，是手術無法切除，但又尚未有轉移的局部晚期病灶，此時放射治療是主要的治療方法。T4包括了以下幾種情形：腫瘤侵犯縱膈腔、心臟、大血管、氣管、食道、carina、脊椎、或有惡性肋膜腔積水。N3包括了：對側縱膈腔或肺門淋巴結轉移、同側或對側scalene淋巴結轉移或鎖骨上窩淋巴結轉移。

小細胞肺癌：因為小細胞肺癌預後很差，治療方法與非小細胞肺癌不同，若使用非小細胞肺癌的分期標準將其分為一、二、三、四期，有些格格不入。因此目前一般使用1969年Green等人使用的簡易分期法，僅分「局限期」(limited stage)與「廣泛期」(extensive stage)。至於局限與廣泛的標準如何，原始的定義以放射治療是否能使用單一照野涵蓋為準；局限期指腫瘤局限於半邊之胸廓及縱膈腔、同側鎖骨上窩、對側肺門淋巴結。除了局限期之外的，即為廣泛期。一般文獻報導，小細胞肺癌約30-40%為局限期，60-70%為廣泛期。 　

肺癌的治療效果與預後 　　

非小細胞肺癌：非小細胞肺癌目前最有效的治療，是手術治療。但肺癌病人經診斷後適合手術的(stage I、II、IIIa)可說是少數。仍舉民國八十三年全台癌病登記資料為例，在3,992位肺癌病人中，接受手術治療的僅佔10%，接受放射治療的佔17%。但是大多數病人均未接受積極治療，僅接受支持性療法或根本未予治療，其比例高達44%。而且肺癌是一種難以治癒的癌病，即使能以手術治療，治癒率也頗有限。根據本院前胸腔外科醫師張比嵩的統計，三軍總醫院260例手術病人中，五年存活率分別為：第一期44.6%、第二期36.0%、第三期A 27.6%、第三期B則為0。 　　

放射治療作為主要治療：非小細胞肺癌若屬IIIB期，此時放射治療可作為主要治療，一般仍有5-10%的治癒率，雖稱不上理想但總有一些治癒的可能。另外較早期但因種種因素無法手術時，也可使用放射治療作為替代的治療。傳統的照射方式一天照射一次，但近年來本院許多病人採用一種新的療法，即多分次放射治療，每天早晚各照射一次，每次照射量一般為110-120 cGy，總共照射七十次左右，整個療程大約要兩個月。之所以要採用此法，乃是理論上可在不增加副作用的情形之下，增加總劑量以提高治癒率 。 　　

手術後放射治療：對於已有肺門或縱膈腔淋巴轉移之病人，隨機臨床研究證實手術後放射治療可以減少局部復發。本科對此類病人，通常給予25次共5,000 cGy的劑量，一般很少有副作用。 　　

除了放射線照射之外，化學治療也是目前常用的輔助治療。但是究竟是否對非小細胞肺癌有幫助，尚無一定結論。 　　

小細胞肺癌：小細胞肺癌主要的治療是化學治療，其用藥屬血液腫瘤科醫師之專長，不屬本文討論範圍。但是小細胞肺癌比之非小細胞肺癌，預後更為不良，五年存活率經統計，局限期為7%，廣泛期則僅1%。放射治療對於小細胞肺癌有很重要的貢獻，比單獨使用化學治療，可以增加25%的胸腔內控制率，及5%的存活率。但是放療用於小細胞肺癌，必須與化療同時給予方有效；若先給化療再照射，或反過來先放療再化療，都將無法看到放射治療的好處。 　

肺癌的預防性腦部照射 　　

小細胞肺癌有10%在診斷時即有腦部轉移，另有20%會在治療中發生腦轉移。根據屍體解剖的研究，更有高達45%的病人發生腦轉移。非小細胞肺癌中的腺癌也有同樣的現象，約有20%的病人會出現腦部轉移；亦有報告顯示經屍體解剖後有40-60%的病人有腦轉移。由於發生率實在很高，因此若在發生腦轉移前給予這兩類病人預防性的腦部照射，理論上可收制敵機先之功，應可提高治癒率。但是因為腦轉移往往合併其它部位的復發，因此除非其它部位轉移一併解決，否則預防性的腦部照射雖可減少腦部轉移率，卻仍無法改善整體之治癒率。 　

本院非小細胞肺癌的治療protocol 　　

傳統的放射治療方法是一天照射一次、總共治療約25-30次，總劑量約5,000-6000 cGy。但鑑於理論上化療與放療同時給予，會比單獨放療有效，本院自民國八十四年起，對於IIIa及IIIb期非小細胞肺癌以放療為主要治療的病人，使用如下的療法： 1.在照射的第一及第五週以多分次照射120 cGy bid + concurrent cisplatin 20 mg/m2連續5天。射線劑量7,000 cGy 2.輔助性化學治療，使用：cisplatin 20 mg/m2 (days 1-5)及VP-16 60 mg/m2(days 1-5)q4w共四個療程 3.預防性腦部照射15次共3000 cGy，在胸部照射後給予由於一旦有惡性肋膜腔積水，病人預後均很差，通常存活不超過六個月，因此這類的IIIb期病人不包括在此臨床實驗內。 肺癌放射治療的副作用 　　放射治療過程中常見食道炎，造成吞嚥時的疼痛。通常在照射的第三週出現。此外疲乏感、惡心、食慾不振等，也是治療中常見的，一旦治療結束就會恢復。治療結束後常見副作用，包括照射部位放射性肺炎、肺組織纖維化、及肋膜腔積水。肋膜腔積水特別容易在多分次照射的病人出現，原因未明。除此之外，極少出現重大副作用，大體而言，是一種很安全的治療。