◎體外放射治療常見之併發症及處理
一.前 言:
體外放射治療在癌病的根治或姑息療法上，皆扮演重要的角色。在治療時，腫瘤週邊的正常組織或器官或多或少會包含在照射範圍內，也因此接受到大小不等的放射劑量產生若干副作用。
二.主要內容:
全身性反應
是指產生的放射線反應與治療部位並無直接關係，而是一種間接性全身反應，部份接受體外放射線照射的病患，可能在治療後6-12小時，產生下列症狀 :頭痛、疲倦、厭食、食慾不振、噁心、嘔吐、心情鬱悶等現象。這些症狀可單獨發生，也有的數個症狀同時出現，發作程度多半較輕微且能以一般支持性治療所控制，造成全身反應可能有下列幾個因素:
1.癌細胞及正常細胞組織經照射後壞死，蛋白質分解，進入體內循環，產生反應。
2.照射範圍或照射劑量愈大，接受照射的組織愈敏感則產生的症狀可能愈明顯。
3.體內細胞變性及放射線對部份正常細胞、組織功能的影響，進而造成體內生化環境改變。
4.造成白血球、紅血球的減少。
5.心理因素所致，由於病患本身放射治療的錯誤觀念、道聽塗說、或因醫護人員在治療前預先說明可能的副作用，故病患在治療後，短時間內即主觀地自覺身體不適或強化本身症狀等。
因此，當病患在治療後有不舒服的現象時，應立即予以說明及處理，同時也須排除其他放射治療的原因，例如放射治療產生的噁心反應，大都在治療初期即可能產生，如果在全部療程快結束時才出現噁心反應，則多半非放射線反應，而可能是其他病因。相關處理的原則有：鼓勵病患多攝取水份以加速體內有毒物質的排泄。飲食方面，可採少量多餐，不必拘泥與家人共食，給予多變化的色、香、味並重的食物，以刺激食慾，儘量鼓勵病患多下床，儘可能自我料理生活起居，甚至可做適量的運動，必要時給予藥物治療。如果病患尚合併糖尿病、心臟或腎臟功能不良時，則應會診他科醫師共同處理。
血球數目減少
骨髓是體內對放射線最敏感的器官之一，如果有大範圍的骨骼(尤其是扁平 骨)或淋巴組織被照射，則較易產生血球減少的現象。而淋巴球則是所有循環血球中對放射線最敏感的，再加上白血球的半生期較短，故白血球下降速率最快，下降程度也最明顯。白血球減少，最擔心的併發症就是造成感染，嚴重者可因敗血病而致命，故每一位病患在第一次治療前，應先檢驗血球的數值，以作為往後檢驗值對照的參考。一般每週至少檢驗一次，如果發現病患數值開始降低或已降低，則照射範圍大或合併化學治療的病患
必須每週檢查2次以上。
至於白血球要低到多少，才考慮暫停治療呢?一般在總數小於2,500-3,00O/cumm時，即考慮暫停治療，但有時為考慮治療的連貫性，故即使是白血球總數略小於此數，而照射部位小，病患又無不適時，仍可配合密集的白血球檢驗，而繼續給予照射。白血球恢復速率依個人體質，營養狀況、照射範圍及有無其他造成骨髓抑制等因素而定，通常白血球總數回升至正常，約需2-4週。再來則討論貧血問題，單獨以放射線治療，很少會使血紅素明顯下降，多半常合併其他原因，如胃口差，攝取營養不足，同時接受化學治療或腫瘤本身等因素。
貧血會使病患產生較明顯的全身性反應，因此宜給予病患鐵劑及維生素C，鼓勵其多食用深綠色蔬菜，動物內臟等。至於造成血小板減少(<100,000/cumm)的情況則更少。不論如何，單獨因放射治療而造成循環血球成份減少到需以血液成份治療的情形是是非常少見。
皮膚反應
皮膚照射是體外放射治療所不可避免的問題，甚至在特別情形下，因皮膚發生轉移或受侵犯的機會大時，放射腫瘤醫師往往會利用不同的放射技術以增加皮膚治療劑量，如乳癌的病人。皮膚在急性期可能見到三種不同程度的傷害，以下分別討論。絕大多數患者在治療初期無任何反應，僅少部份在第一次治療後頭24小時，可能有治療處皮膚出現些微短暫的溫熱感； 治療至第2-3週，累積照射劑量約1500-2000厘格雷(cGy)，照射部位開始出現輕微發熱，此為第一度紅斑，當皮膚反應隨劑量增加演變成鮮紅色， 如同輕度晒傷般，此為第二度紅斑，這時皮膚溫熱 、癢、表面毛髮也開始有脫落現象，同時也易因外力摩擦而受傷，經過一週後可能出現色素沈著及乾性脫屑的情況。
目前許多體外放射治療在結束時的反應多止於此 ; 少部份病患因本身體質因素、或放射腫瘤醫師因需要刻意增加皮膚劑量、甚或同時接受某些化學藥物的治療等因素，則會使反應加劇，產生第三度紅斑，皮膚呈暗紅色，甚至淡紫色，可能有輕微浮腫，觸痛感、起水泡等現象，同時在脫皮處可見滲出液，此為濕性脫皮。放射腫瘤醫師多半在發現第三度紅斑後，即考慮暫停治療，待反應減輕後再繼續治療，必要時在患處可給予2%龍膽紫溶液或類固醇藥膏使用。
其他注意事項有：
1.治療部份勿使用藥水、肥皂水，而應用微溫的清水或中性肥皂輕抹後，以淋浴方式沖洗。接受頭頸部照射的男性病患，避免使用傳統手刮鬍刀，宜改採電動式。
2.清洗後宜用質軟、易吸水的毛巾或紙巾輕拍吸乾，以減少摩擦。吸擦後，可塗抹滑石粉(尤其是較不刺激的嬰兒用爽身粉)，一方面用來吸潮，另一方面也可減少皮膚與衣物之摩擦。
3.衣著方面：質料最好採用棉或絲織品，穿著宜寬鬆，如正在接受頸部照射，則
應穿無領開口式衣服，不宜穿襯衫打領帶、圍巾等。
4.避免陽光曝晒，如果皮膚疼痛，不可使用傳統的熱敷或冷敷。皮膚乾燥脫皮者，在治療結束後可塗抹綿羊油、嬰兒油、冷霜等，如屬溼性脫皮反應，則可用玉米粉、滑石粉等吸收滲出液，亦可採用透氣輕水性敷料。若未事先徵得醫師同意，不可擅自塗抹或粘貼其他膏藥。
另一點必須強調的是二三十年前常使用的深部X光機，因為其能量較弱，穿透力較低，所以皮膚正好處於高劑量的位置，因此治療深部腫瘤若用高劑量易產生皮膚壞死、潰瘍的併發症，然而目前所使用的超高能量冶療機，其最大劑量在皮下0.5公分到2-3公分不等，皮膚的劑量僅接受40-60%劑量，此即所謂的「皮膚免除效應 」 (skin-sparing effect) ，因此發生嚴重併發症的機會較過去少許多，倘若在治療部位的皮膚上塗抹或粘貼膏藥、紗布等，則可能破壞此效應，進而加重皮膚反應，這是我們所應特別注意的。
掉 髮
在任何時期，頭皮上約85%的髮囊細胞隨時都在進行繁殖生長，因此對放射線的反應十分敏感，所以我們常可看到接受頭頸部照射的病人有頭髮脫落的現象，尤其是梳頭或睡醒時可在枕頭、床邊發現多量掉落的頭髮。一般治療劑量達到2000-3000cGy以上即有明顯的掉髮現象，常造成患者心理上的困擾，因此治療前即應給予衛教，及正向心理輔導，如:說明頭髮脫落表示顱內腫瘤也會有反應。必要時可配戴合適的假髮、頭套或帽子。
頭髮清洗仍應注意，平均2-4天給予中性洗髮精清洗，頭髮宜剪短，梳洗動作應溫和。勿燙髮及使用髮捲，更不要為促進頭髮生長而隨意塗用不合格之藥劑。一般掉髮為暫時性的，在2-3月可長好，只是髮質可能較細柔、頭髮數目可能稍少，然不注意是不易察覺的。如果治療是採大範圍及高劑量治療(4000 cGy)，才可能造成永久性脫髮，故治療前的心理支持與輔導是相當重要的。
頭頸部的反應
口腔及咽喉處軟組織對放射線反應較皮膚更為敏感，因此反應發生的時間往往也較皮膚反應早，甚至更明顯，如果再加上外來的刺激物或合併感染，則可能會造成病患痛楚難忍，因而中斷治療。一般在治療的第一週，味覺會有輕微的改變，接著往後數週，唾液分泌也會慢慢的減少而變得粘稠，同時粘膜開始變紅、充血，味覺也會開始暫時性的改變，待治療劑量達300OcGy以上(約第3週)，粘膜上會有白色粘稠分泌物，甚至漸漸有白色偽膜形成，如果繼續治療(5000-6000cGy)時，則可發現口腔粘膜透紅及黃色分泌物，甚至形成潰瘍。由於粘膜發炎、口乾、味覺喪失等狀況的產生，更進一步造成吞嚥困難，甚至噁心、拒食等現象，因此改善病患不適、維持口腔衛生並給予適當的營養，是非常重要的。在飲食方面，食物宜攝取高熱量及高蛋白質含量之食品，同時可鼓勵進食香蕉、木瓜、西瓜等軟質水果或飲用含豐富維生素C的果菜汁，以加速傷口 癒合。目前市面上亦有許多高熱量及含多種營養成份的製品，可補充日常所需。煙酒 、辛辣或
油炸食物等均應避免。專家們也建議可用鹽及蘇打水的混合液(各1茶匙加入20OO cc溫水中)，每天多次漱洗，每次約5分鐘，既能減輕疼痛 ，又可清潔口腔，其他如稀釋的雙氧水也可使用。對於較嚴重的反應，則可給予類固醇及抗生素的混合藥膏，對難於吞嚥的病患，可於飯前服用mucaine、或含局部麻藥或抗炎性止痛藥等口服液，有助於止痛及潤滑以減少吞嚥之不適 。如腫瘤侵犯面積實在太廣，放射反應嚴重者，則只得由鼻胃管、胃部造屢或全靜脈營養等方法，來維持體內基本的營養需求。
中樞神經的反應
腦部在照射期間發生併發症的現象較少見，嗜睡、疲倦或加重原有症狀等反應皆有文獻報告，腦內腫瘤本身的影響或放射線引發腦部水腫或發炎等皆可能是主要原因 。類固醇的使用能減輕症狀。根據許多文獻統計，目前傳統的治療方法(每天每次照射200cGy)，即使總劑量達6000-700O cGy，在整個照射過程，也少有明顯併發症產生。脊髓是中樞神經系統中，對放射線較敏感者。急性放射線脊髓炎(acute transverse myelitis)並不常見 ;患者者在治療後數小時或數天內急速地產生強直性兩肢或四肢麻痺及感覺異常的現象，此時須與轉移性病灶作鑑別診斷。暫停治療或給予類固醇多可減緩症狀。
胸腔的反應
因為胸腔內絕大多數為氣體所占據，因此治療中較少有明顯不適的現象。放射性肺炎與一般細菌、病毒性肺炎不同，較不易擴散，且必在照射範圍內，一般約在治療2-3週後產生，有的人無明顯症狀，有的在治療中產生乾咳或些微呼吸急促現象，甚至有的病患一直到治療結束後才慢慢發生症狀，X光或斷層檢查可見照射部位有陰影。此時對難耐的乾咳應給予止咳藥，並可使用類固醇以減輕反應，必要時給予抗生素避免次級感染，例如出現黃色痰液更應培養檢驗，對症下藥。
另一在治療中可能引發的反應為食道炎，病患可能有異物感，吞嚥疼痛、困難的情形，處理方法可參考口性粘膜反應與處理部份。
腹部及骨盆腔的反應
腸胃道上皮對放射線的反應非常敏感，照射產生反應的機轉主要有兩種 :(1)腸胃道粘膜本身的傷害。(2)影響蠕動而產生症狀。一般照射到上腹部比較常見的症狀有食慾不振、噁心、嘔吐、腹痛等，至於下腹部照射，則可能發生腹瀉、腹痛的現象，所幸這些症狀大都輕微而能以藥物及其地保守治療來加以改善。例如常見的腹瀉處理原則為改用低渣飲食、藥物方面可選用kaopectin ， 或藥效更強的 Codeine 、Imodium、
Paregoric Acid等，若症狀未見改善， 則應考慮暫停治療。
至於骨盆腔照射時，除部份腸道可能因照射產生不適外，最主要反應仍是放射性大腸炎(radiation proctitis)及放射性膀胱炎 ( radiation cystitis)。放射性大腸炎多半在治療1-2週後開始產生，病理可見粘膜充血或表淺性潰瘍，臨床症狀以下腹痛、腹瀉，裏急後重(tenesmus)為主，血便的現象在治療時並不常見 ; 以一般保守治療如 低渣飲食，止瀉劑或類固醇的留置灌腸(retention enema) 多能有效使症狀緩解， 必 要時可暫停照射。而放射性膀恍炎則可能發生於治療3週後(約300O cGy)，病患主訴頻尿，小便疼痛或灼熱感。此時應建議多飲水，給予pyridium或抗副交感神經藥物 (probanthine等)。不可隨便使用導尿管，否則更易造成逆行性感染。
三.結論:
本文所列舉的副作用，是一般體外放射治療較常見的併發症，提出的處理方法又多 以原則性的概述為主。有一觀念必須特別說明 :即放射線造成的急性副作用，並非人人皆會發生，絕大多數病患接受放射線照射產生的副作用較為輕微，甚至無任何症狀產生。至於症狀嚴重的程度，和個人體質、照射組織或器官的敏感性、總照射劑量、照射分量、照射面積等有重要的相關性，此外其他因素如 :照射部份是否接受過手術，有無合併感染、化學治療，有無其也重大內科疾病像動脈血管硬化、糖尿病、高血壓等皆會加重併發症的嚴重度。因此臨床醫師應與放射腫瘤醫師互相合作，以減輕病患的不適，使其順利完成治療。
